歡迎来到不良事件報告頁面

如果您或您獲知其他患者使用君實產品後發生了或正在發生不良事件,應及時向醫療保健專家尋求建議,並請按以下步驟填寫不良事件報告表:

不良事件報告
報告者資訊
*必填欄位
*聯繫電話/電子郵箱位址必填一個
為了獲取專業的醫療記錄,您是否同意君實聯繫您的治療醫生以進一步瞭解病情? 如果同意,請添加醫生聯繫方式 (包括醫生姓名、醫院、科室、聯繫電話、電子郵箱)
患者資訊
*必填欄位
不良事件
*必填欄位
不良事件
不良事件 不良事件開始日期 不良事件結束日期 不良事件轉歸  
產品信息
*必填欄位
产品信息
產品名稱 適應症 使用劑量 使用頻率 產品批號 用藥起始日期 結束日期 產品類型  
附加信息
*必填欄位
請描述不良事件的發生,發展經過;症狀和體征表現;診療經過;相關的實驗室檢查;影像檢查結果等